姓    名

性  別

出生年月

政    治

面    貌

任現職

時  間

單    位

及 職 務

從 事 或

分管工作

個

人

總

結

個

人

總

結

簽名：              年    月    日

主管領導

評語和考核 等 次建    議

簽名：              年    月    日

機關負責人或考核委 員 會

意    見

簽名：             年    月    日

本人意見

簽名：              年    月    日

未確定等

次或不參

加考核情 況 說 明

蓋章或簽名：          年    月    日